■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제16호의2서식] <개정 2019. 6. 12.>
장기요양급여 제공기록지(복지용구)
※ 뒤쪽의 아래의 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽)
수급자 성명				생년월일					장기요양등급			장기요양인정번호
장기요양기관명									장기요양기관기호
[ ]구입 [ ]대여
①품목명		②제품명			③복지용구 표준코드	④급여비용	⑤판매일 또는 대여기간				급여비 내역(원)
											⑥총액		⑦본인부담금	⑧공단 부담액
특이 사항
확인자	사업소 담당자		( 서명 또는 인 )
	수급자 또는 보호자		( 서명 또는 인 )
			수급자와의 관계 : [ ]본인 [ ]가족 [ ]친족 [ ]기타 ( )
확인일시			년 월 일					확인방법		[ ]방문 [ ]유선
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

유의사항

① ~ ②:「복지용구 품목별 제품목록 및 급여비용 등에 관한 고시」에 명시된 품목명과 제품명을 적습니다.

③ 복지용구표준코드: 제공 제품의 복지용구 바코드 라벨을 확인하여 제품코드 및 제조번호를 포함한 복지용구표준코드를 적습니다.

④ 급여비용:「복지용구 품목별 제품목록 및 급여비용 등에 관한 고시」에 명시된 제품별 급여비용을 적습니다.

⑤ 판매일 또는 대여기간: 구입인 경우 판매일을 적고, 대여인 경우 대여기간(시작일과 종료일)을 적습니다.

⑥ 총액: 구입인 경우 판매일(⑤)에 판매한 제품의 급여비용(④)을 적고, 대여인 경우 대여기간(⑤)에 해당하는 급여비용의 총액을 적습니다. 다만, 제품별 월 대여가격 산정방법에 따라 산출된 금액의 10원 미만은 반올림합니다.

⑦ 본인부담금:「노인장기요양보험법」제40조에 따른 법정 본인부담금을 적습니다.

⑧ 공단부담액: 총액에서 본인부담금을 뺀 금액을 적습니다.

※ 장기요양급여 제공기록지(복지용구)는 구입제품은 제공할 때, 대여제품은 최초 제공할 때와 매월 기록합니다.

※ 의료기관 입원, 시설 입소, 복지용구 점검 사항 등은 특이사항에 기록합니다.