■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호의2서식] <개정 2019. 10. 24.>
장기요양기관 변경지정 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	7일
장기요양 기관의 장	① 성명	② 생년월일
③ 주소 (전화번호: )
④ 장기요양기관명	⑤ 장기요양기관기호	⑥ 전화번호
⑦ 변경사항	[ ]시설현황 [ ]인력현황 [ ]장기요양급여의 종류 [ ]장기요양급여의 형태
⑧ 변경내역	변경 전	변경 후	변경일
「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같이 변경지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신청인 제출서류	장기요양기관지정서	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
작성방법 및 유의사항
① 〜 ③: 장기요양기관의 장의 성명, 생년월일, 주소를 적습니다. ④ 〜 ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑦: 해당하는 변경사항에 √표합니다. ⑧: 변경된 항목의 정확한 변경일을 적습니다. <첨부서류> ․ 시설현황: 장기요양기관의 시설현황에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 별지 제19호서식 중 첨부서류 3 또는 3-1의 시설(변경)현황 서식에 적습니다. ․ 인력현황: 장기요양기관의 직원에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 별지 제19호서식 중 첨부서류 2의 인력(변경)현황 서식에 적습니다.
처 리 절 차
변경지정 신청서 제출	□	접수 및 검토	□	지정서 발급	□	지정서 수령
신청인		처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		신청인