■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2019. 6. 12.>
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장기요양급여비 납부확인서
발급번호: -
수급자 성명							주민등록번호				-
장기요양기관명							고유번호 (사업자등록번호)
장기요양기관 주소 (전화번호)							대표자 성명
년 장기요양급여비 납부내역
구분	급여비 내역
	①총 액 (②+③+④)	급 여							비급여			수급자 부담총액
		② 공단 부담액		③ 수급자 부담액					④ 수급자 부담액			⑤ 수급자 부담액 (③+④)	⑥ 납부일
				총계	카드	현금 영수증		현금
1월
2월
3월
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
12월
계
⑦소득공제 대상액 총계(=③)
※ 비급여항목(식사재료비, 상급침실이용료, 이미용비)은 소득공제 대상에 해당되지 않음 년 월 일 장기요양기관 장 (인)
※ 이 납부확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
알림: 현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http:/www.taxsave.go.kr
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

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작성방법 및 유의사항

①: 급여비 내역 중 급여 및 비급여 항목의 공단 부담액과 수급자 부담액 납부금액 총액을 적습니다.

②: 장기요양급여비 급여 항목  중 공단 부담액을 적습니다.

③: 장기요양급여비 급여 항목 중 법정 본인부담금을 적습니다

④: 장기요양급여비 비급여 항목(식사재료비, 상급침실이용료, 이미용비) 수급자 부담액을 적습니다

⑤: 장기요양급여비 급여 및 비급여 항목 중 수급자 부담액 납부총액을 적습니다

⑥: 장기요양급여비 급여 및 비급여 항목 중 수급자 부담액 납부총액을 실제 납부한 날짜를 적습니다.

⑦: 1월 ~ 12월까지 급여 항목의 수급자 부담액 총액을 적습니다.

⑬