■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제25호의2서식] <신설 2024. 7. 2.>

장기요양요원 고충 미처리 시정 신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간

신청인

(장기요양요원)

성   명

생년월일(성별)

주   소

(전화번호:                     )

고충 등 발생일

고충해소 요청일

직   종

[  ]요양보호사  [  ]사회복지사  [  ]간호사  [  ]간호조무사

[  ]물리치료사  [  ]작업치료사  [  ]치과위생사

피신청인

(장기요양기관의장)

장기요양기관명(기관기호)

대표자 성명

장기요양기관 주소

기관 유형

(급여종류 및 형태)

[  ]노인요양시설   [  ]노인요양공동생활가정  [  ]치매전담형 노인요양공동생활가정

[  ]방문요양  [  ]방문목욕  [  ]방문간호 [  ]단기보호  [  ]복지용구 제공

[  ]주·야간보호  [  ]주·야간보호시설 내 치매전담실 이용

시정신청 취지

수급자 및 그 가족에 의한

고충의 구체적 내용

「노인장기요양보험법」 제35조의4제4항에 따라 위와 같이 시정을 신청합니다.

년      월     일

신청인

(서명 또는 날인)

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하

첨부서류

수급자 및 가족에 의한 고충 등 신청 내용을 입증할 수 있는 자료

수수료

없  음

처 리 절 차

신청서 작성	□	접수	□	사실확인 조사	□	보고서 작성	□	신청인에게 결과통지	□	장기요양기관의 장에게 시정 통보

신청인

처리기관: 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장