■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2020. 9. 29.>
장기요양기관 ([ ] 폐업 [ ] 휴업 [ ] 지정 비갱신) 신고서
※ 아래의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라고, 색상이 어두운 란은 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	7일
장기요양 기관의 장 (대표자)	① 성명	② 생년월일
③ 주소 (전화번호: )
④ 장기요양기관명		⑤ 장기요양기관 기호		⑥ 전화번호
⑦ 법인등록번호		⑧ 사업자등록번호
ㄷ
⑨ 폐업일ㆍ지정 유효기간 만료일ㆍ휴업기간	폐업일 또는 지정 유효기간 만료일	년 월 일
휴업기간	년 월 일부터 년 월 일까지
⑩ 폐업ㆍ휴업ㆍ 지정 비갱신 사유
⑪ 연락처 (폐업ㆍ휴업ㆍ지정 유효기간 만료 후)	성명: 전화번호: 주소:
「노인장기요양보험법」 제36조제3항 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 폐업 또는 휴업하거나 장기요양기관의 지정을 갱신하지 않음을 신고합니다.
년 월 일
장기요양기관의 장(대표자)	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 폐업 또는 휴업 의결서(법인만 제출합니다) 1부 2. 수급자에 대한 다른 장기요양기관 또는 복지서비스의 연계 등 조치계획서 1부 3. 장기요양기관 지정서(휴업의 경우에는 제출하지 않습니다) 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서(폐업의 경우에만 제출합니다) 4. 「노인장기요양보험법」 제35조의2에 따른 장기요양기관 재무회계에 관한 서류 중 결산보고서 1부
작성방법
① ∼ ③: 장기요양기관의 장(대표자)의 성명, 생년월일, 주소 및 전화번호를 적습니다. ④ ∼ ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호 및 장기요양기관의 전화번호를 적습니다. ⑦: 장기요양기관의 운영형태가 법인인 경우 법인등록번호를 적습니다. ⑧: 장기요양기관의 사업자등록번호(고유번호)를 적습니다. ⑨: 폐업하려는 날짜, 지정 유효기간 만료일 또는 휴업하려는 기간을 적습니다. ⑩: 장기요양기관의 폐업ㆍ휴업사유 또는 지정을 갱신하지 않는 사유를 적습니다. ⑪: 폐업ㆍ휴업 또는 지정 유효기간 만료 이후의 연락처(성명, 전화번호, 주소)를 적습니다.
처리절차
신고서 제출	□	접 수, 검 토 및 처리
신고인		처 리 기 관 (특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시ㆍ군ㆍ구)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]