■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제27호서식] <개정 2013.6.10>
장기요양기관 현황통보서
(앞쪽)
① 장기요양기관명		② 장기요양기관 기호
③ 기관의 장(대표자)	성명		생년월일
④ 장기요양기관 주소		전화번호)
팩스번호)
⑤ 기관의 장(대표자) 집주소		전화번호)
휴대전화)
⑥ 사업자등록번호
⑦ 장기요양 급여비용 수령금융기관	금융기관명	예금주	계좌번호
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제30조에 따라 장기요양기관현황을 통보합니다.
년 월 일
장기요양기관의 장(대표자)	(서명 또는 인)
국민건강보험공단이사장	귀하
신청(신고)인 제출서류	없 음	수수료 없 음
담당 직원 확인사항	사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		장기요양기관의 장(대표자)			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)

작성방법 및 유의사항

①ㆍ②: 장기요양기관명 및 장기요양기관 기호를 적습니다.

③: 기관의 장(대표자)의 성명 및 생년월일을 적습니다.

④: 장기요양기관 주소 및 전화번호, 팩스번호를 적습니다.

⑤: 장기요양기관의 장(대표자) 집주소 및 전화번호 등을 적습니다.

⑥: 장기요양기관의 사업자등록번호를 적습니다.

⑦: 장기요양급여비용 수령 금융기관명, 예금주 및 계좌번호를 적습니다.