■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제28호의2서식] <개정 2016. 11. 7.>
행정처분대장 (제1쪽)
1. 장기요양기관
연번	문서 번호	통보 일자	장기요양 기관기호	기관명	소재지	대표자		위반 사항	청문일자		처분일자	처분내용				행정처분 기간	처분근거 법률
						성명	주민등록 번호					행정 처분	과태료 부과금액	과징금 부과금액	위반사실 등 공표
작성 요령
1. 대표자: 공동대표자인 경우 대표자 각각의 이름과 주민등록번호를 적습니다. 2. 처분내용: 행정처분란에는 경고, 업무정지, 지정취소, 폐쇄명령 중 하나를 적고, 과징금 및 과태료 부과금액란에는 해당 부과 금액을 원단위로 적으며, 위반사실 등을 공표한 한 경우에는 ‘〇’으로 적습니다.
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(제2쪽)
2. 장기요양기관 종사자
연번	문서 번호	통보 일자	장기요양 기관기호	기관명	소재지	처분대상 종사자		위반 사항	청문일자		처분일자	처분내용		행정처분 기간 (장기요양급여 제공제한 기간)	처분근거 법률
						성명	주민등록번호					행정 처분	과태료 부과 금액
작성 요령
1. 장기요양기관기호(기관명) 및 소재지: 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담한 장기요양기관 종사자가 속한 장기요양기관기호(기관명) 및 소재지를 적습니다. 2. 처분대상 종사자: 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담한 장기요양기관 종사자의 성명 및 주민등록번호를 적습니다.
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)