[별지 제28호의5서식] <개정 2022. 3. 30.>
과징금 납부통지서 (수납기관 보관용)					과징금 영수필통지서 (특별자치시·특별자치도·시·군·구 보관용)					과징금 납부영수증 (납부자 보관용)
①발행번호					①발행번호					①발행번호
② 납 부 자	장기요양기관(명칭)				② 납 부 자	장기요양기관(명칭)				② 납 부 자	장기요양기관(명칭)
	성명(대표자)					성명(대표자)					성명(대표자)
	주소					주소					주소
③위반일자					③위반일자					③위반일자
④위반행위					④위반행위					④위반행위
⑤납부금액					⑤납부금액					⑤납부금액
⑥납부기한					⑥납부기한					⑥납부기한
⑦수납기관					⑦수납기관					⑦수납기관
「노인장기요양보험법」 제37조의2제1항 및 제2항, 같은 법 시행령 제15조의2 및 같은 법 시행규칙 제29조의4에 따라 위와 같이 과징금 납부를 통지하니 위 납부기한까지 납부하여 주시기 바랍니다. ※ 이 통지에 대하여 불복하거나 이의가 있는 경우에는「행정심판법」에 따라 처분이 있음을 알게 된 날부터 90일 또는 처분이 있었던 날부터 180일 이내에 행정심판위원회에 행정심판을 청구하거나 「행정소송법」에 따라 피고의 소재지를 관할하는 행정법원에 취소소송을 제기할 수 있습니다. 년 월 일					위와 같이 납입하였기에 통지합니다. 년 월 일 수납기관 □					위와 같이 납입하였기에 영수합니다. 년 월 일 수납기관 □
특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 □			수납인		특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하			수납인		특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 □			수납인
									257㎜×182㎜[보존용지(1종) 34g/㎡]