■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제29호서식] <개정 2019. 6. 12.>
발급번호								유효기간		발급일부터 180일
방문간호지시서(의사ㆍ한의사용)							수급자	성명
								주민등록번호
								장기요양인정번호
본인 부담금	[ ]		일반(20%)
								장기요양등급
	[ ]		저소득층ㆍ생계곤란 경감대상자(10%)
	[ ]		「의료급여법」제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람(10%)				방문 여부	[ ] 환자내원 [ ] 의사방문
	[ ]		「의료급여법」제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람(면제)
질병명
수급자 상태 및 주 호소 내용
필요처치처방				※ 방문간격: 주 회		필요처치검사
주사ㆍ투약 처방						교육, 상담, 의뢰 유의사항 등**
투여중인 약제의 용량ㆍ용법
필요한 방문간호 서비스에 √ 표시		영양관리 [ ] 일반식 [ ] 특별식 [ ] 튜브영양공급 : ㏄/일, 열량 : ㎈/일 [ ] 비위관(鼻胃管, L-tube) [ ] 위삽입관(gastrostomy tube): 튜브사이즈 , 일에 1회 교환 배뇨관리 [ ] [소변배출관(foley)/방광창냄술(cystostomy)/청결간헐적소변배출(clean intermittent catheterization, CIC)]: 사이즈 , 일에 1회 교환 [ ] 방광세척 [ ] 방광훈련 [ ] 요루(요도샛길)관리 [ ] 인공항문 [ ] 인공방광 호흡관리 [ ] 산소 ℓ/min [ ] 기관지절개관(사이즈 , 일에 1회 교환) [ ] 인공호흡기 [ ] 흡인[① 입과 코(oro & nasal) ② 기관내(intra-tracheal)] 상처관리 [ ] 외과적 상처 소독(Dressing) (부위 빈도 회/주) [ ] 봉합사제거 월 일 욕창 소독(dressing) (부위 빈도 ) 기타 ( )
위와 같이 지시합니다. 년 월 일 의사성명: (서명 또는 인) 의사면허번호: 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: 의료기관 주소: 팩스번호:
※ 발급번호sms 요양기관기호-연도번호-일련번호 순으로 적으시기 바랍니다. 예) 00000000-0101-0001 ※ 장기요양 5등급 수급자의 경우 건강관리, 가족상담 등의 내용을 작성하여 주시기 바랍니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]