■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2019. 9. 27.>
※ 발급번호						유효기간		발급일부터 180일
방문간호지시서(치과의사용)					수급자	성명
						주민등록번호
						장기요양인정번호
본인 부담금	[ ]	일반(20%)
						장기요양등급
	[ ]	저소득층ㆍ생계곤란 경감대상자(10%)
	[ ]	「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람(10%)			방문 여부	[ ] 환자내원
	[ ]	「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람(면제)				[ ] 의사방문
질병명
수급자 상태 및 주 호소 내용
검사처방			[ ] 치아표면세균막 검사 기타: ※ 방문간격: 주 회		투약처방
교육, 상담,의뢰, 유의사항 등			[ ] 치아표면세균막 관리 교육 - 칫솔사용법, 칫솔, 치약, 보조구강위생용품 기타:
투여중인 약제의 용량ㆍ용법
필요한 방문간호 서비스에 √ 표시			[ ] 전문가치아표면세정술 [ ] 치간청결물리요법 [ ] 치아표면치석제거 [ ] 불소 바르기 [ ] 치주처치 [ ] 의치관리 [ ] 상처ㆍ구내염처치 ( 부위 빈도 ___회/주 ) [ ] 수술 후 처치 [ ] 기타 처방:
위와 같이 지시합니다. 년 월 일 의사성명: (서명 또는 인) 의사면허번호: 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: 의료기관 주소: 팩스번호:
※ 발급번호는 요양기관기호-연도번호-일련번호 순으로 적으시기 바랍니다. 예) 00000000-0101-0001
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]