■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] <개정 2020. 9. 29.>
장기요양급여 제공자료	[ ]공단이관 [ ]자체보관	신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(제1쪽 앞면)
접수번호		접수일			처리기간	7일
① 장기요양 기관 (신청인)	기관기호	기관명
대표자 성명	전화번호
폐업일 또는 지정 유효기간 만료일	휴업기간
② 자체보관 계획
보 관 기 간
보 관 장 소
보 관 책 임 자	성명	전화번호
③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량 단위: 명ㆍ권ㆍ매ㆍ개
구분	공단이관ㆍ자체보관( )명( )권( )매, 분실 및 훼손( )명( )권( )매
년도	년도	년도	년도	년도
1. 장기요양급여계약에 관한 서류
2. 장기요양급여제공기록지 등
3. 방문간호지시서
4. 장기요양급여비용 명세서 부본
5. 제2호부터 제4호까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서
※ 별지 제34호서식의 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 제4호의 장기요양급여비용 명세서 대신 제출할 수 있습니다.
④ 장기요양급여 제공자료 인계ㆍ인수
구 분	인계자	인수자	비 고
성 명	(인)	(인)
전화번호
「노인장기요양보험법」 제36조제6항 및 같은법 시행규칙 제28조의2에 따라 위와 같이 장기요양급여 제공자료 [ ]공단이관 [ ]자체보관 신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장	귀하
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(제1쪽 뒷면)
첨부서류		1. 장기요양급여 제공자료 이관 목록표 1부 2. 장기요양급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표 1부 3. 신청인이 대리인일 경우 위임장													수수료 없 음
※ 공단은 이관자료 중 일부가 훼손되거나 분실되어 자료의 정상적인 인수가 불가능하다고 판단되는 경우 별지 제36호서식의 신청서 외에 별도의 확인서를 추가로 요구할 수 있으며, 폐업한 기관의 이관자료는 반환하지 않습니다.
작성방법 및 유의사항
ㆍ○ 신청구분: 장기요양기관이 폐업ㆍ휴업하거나 지정을 갱신하지 않아 장기요양급여 제공자료를 공단에 이관하려는 경우에는 “공단이관”에, 장기요양기관이 휴업으로 인하여 장기요양급여 제공자료를 자체보관하려는 경우에는 “자체보관”에 “√”표시를 합니다. ① 장기요양기관: 장기요양기관의 기관기호, 기관명, 대표자 성명, 전화번호 등 기본사항을 적고, 장기요양기관이 폐업한 경우에는 폐업일을, 지정을 갱신하지 않는 경우에는 지정 유효기간 만료일을, 휴업한 경우에는 휴업기간을 적습니다. ② 자체보관 계획: 장기요양기관이 장기요양급여 제공자료의 자체보관 신청을 하는 경우에만 해당 자료의 보관기간, 보관할 장소 및 보관 책임자(장기요양기관의 장)의 성명과 전화번호를 적습니다. ③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량: 공단이관(폐업ㆍ휴업ㆍ지정 비갱신) 또는 자체보관(휴업) 신청을 할 자료의 목록 및 수량을 표의 구분에 따라 자료가 발생한 연도별로 적습니다. ※ 장기요양급여 제공자료의 공단이관을 신청할 때에는 이관자료의 수량이 “③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량”란에 기재된 수량과 일치해야 합니다. ※ “③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량”란 중 “2. 장기요양급여제공기록지 등”이란 제27조제4항제3호와 관련된 서류 일체로서 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류를 말합니다. ④ 장기요양급여 제공자료 인계ㆍ인수: 장기요양기관이 장기요양급여 제공자료의 공단이관 신청을 하는 경우에만 해당 자료의 인계자 및 인수자의 성명과 전화번호를 적되, 인수자는 공단 관할지사에서 작성합니다,
처리절차
신청서 작성			□		접 수	□		이관자료 확인	□		결 재	□		접수증 교부
	신청인				관할 지사			관할 지사			관할 지사			관할 지사

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식]
[첨부서류 1]						(제2쪽)
장기요양급여 제공자료 이관 목록표 ( 년도)
구 분			① 장기요양 급여계약에 관한 서류	② 장기요양 급여제공 기록지 등	③ 방문간호 지시서		④ 장기요양 급여비용 명세서 부본	⑤ ②부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	명/ 권/ 매		명/ 권/ 매	명/ 권/ 매	명/ 권/ 매		명/ 권/ 매	개
연번	인정번호	성명
작성방법
1. “총계”란에만 명수, 권수 및 매수를 적고, 나머지 난에는 권수 및 매수만 적습니다. 2. ②란에는 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 전체의 목록을 적습니다. 이 경우 장기요양급여제공기록지를 제외한 나머지 서류는 비고란에 서류명을 적습니다. 3. ⑤의 “총계”란에는 총 전산매체 수량을 적고, 나머지 난에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 적습니다. ※ 예시: 전자문서가 장기요양급여비용명세서의 부본일 경우 “④”를 표기
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식]
[첨부서류 2]						(제3쪽)
장기요양급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표( 년도)
구 분			① 장기요양 급여계약에 관한 서류	② 장기요양 급여제공 기록지 등	③ 방문간호 지시서		④ 장기요양 급여비용 명세서 부본	⑤ ②부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	명/ 권/ 매		명/ 권/ 매	명/ 권/ 매	명/ 권/ 매		명/ 권/ 매	개
연번	인정번호	성명
작성방법
1. “총계”란에만 명수, 권수 및 매수를 적고, 나머지 난에는 권수 및 매수만 적습니다. 2. ②란에는 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 전체의 목록을 적습니다. 이 경우 장기요양급여제공기록지를 제외한 나머지 서류는 비고란에 서류명을 적습니다. 3. ⑤의 “총계”란에는 총 전산매체 수량을 적고, 나머지 난에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 적습니다. ※ 예시: 전자문서가 장기요양급여비용명세서의 부본일 경우 “④”를 표기
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]