■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제37호서식] <개정 2021. 6. 30.>
재심사청구서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	60일
청구인	성명	주민등록번호
전화번호(자택)	(휴대전화)	전자우편주소
주소	처분을 받은 자와의 관계
처분을 받은 자	성명	주민등록번호
주소
피청구인	국민건강보험공단	재결청	보건복지부장관
심사결정서를 받은 날 년 월 일
심사결정서의 요지
재심사청구 취지 및 이유 (여백부족시 별지 사용)
재심사청구에 관한 고지 유무	고지 내용
증거서류
「노인장기요양보험법」 제56조제1항 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 위와 같이 국민건강보험공단의 심사청구 결정에 대한 재심사를 청구합니다.
	년 월 일
	청구인	(서명 또는 인)
	대리인	(서명 또는 인)
장기요양재심사위원회 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

											(뒤쪽)
첨부서류	재심사청구 이유에서 주장하는 사실을 증명할 수 있는 자료									수수료 없음
작성방법
1. "처분을 받은 자"가 "청구인"과 동일한 경우에는 중복하여 적지 않습니다. 2. "심사결정서의 요지"란에는 재심사청구의 대상이 되는 국민건강보험공단의 구체적인 심사결정의 내용을 적습니다. 3. "재심사청구 취지 및 이유"란에는 장기요양재심사위원회의 심의를 요구하는 사항과 재심사청구를 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 적으며, 여백이 부족한 경우에는 별지에 적습니다. 4. "재심사청구에 관한 고지 유무" 및 "고지 내용"란에는 심사청구에 대한 결정통보 시 국민건강보험공단의 재심사청구 안내 유무 및 그 내용을 적습니다 5. "증거서류"란에는 재심사청구의 취지 및 이유를 증명할 수 있는 자료의 목록을 적고, 관련 자료를 첨부합니다. 6. 대리인이 재심사청구를 하는 경우에는 대리인이 기명날인이나 서명을 하고, 위임장과 대리인임을 증명할 수 있는 서류를 제출합니다.
처리절차
청구서 작성		□	접수 및 확인	□	장기요양재심사위원회 심의ㆍ의결	□	심의결과 통보	□	결정서 수령
청구인			처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)		청구인