■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2023. 6. 5.>

국가유공자 요건 관련 사실 확인서(1)

제     호

(군인ㆍ경찰ㆍ소방공무원 사망자용)

사망자

성명

군번

계급(직급)

주민등록번호

-

주소

소속

입대(임용)연월일

사망 장소

사망연월일

사망원인 및 최초 질병ㆍ부상명

유족

사망자와의 관계

성명

주민등록번호

-

주소

(전화번호 :                     , e-mail :                          )

사망 경위(육하원칙에 따라 자세히 기술합니다)

확인자 소속

직위

계급

(직급)

성명

(서명 또는 인)

「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조제3항, 같은 법 시행령 제9조제4항 및 같은 법 시행규칙 제18조제1호에 따라 위의 사실을 확인합니다.

년        월        일

○ ○ 기관의 장	직인

국가보훈부장관

귀하

첨부서류

1. 병상기록(진단서 포함) 1부

2. 그 밖에 요건과 관련된 사실을 증명할 수 있는 서류 1부

210mm×297mm(백상지 (80g/㎡)