■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2025. 12. 16.>
국가보훈 장해진단서
장해진단 대상자	성명				생년월일(성별)					① 신분증을 통한 본인 확인란
										확인 완료 [ ]
	주소							전화번호
② 전상·공상 인정상이처									부상(발병)일		. . .
③ 병명(최종진단명)									④ 장해확정일		. . .
질병코드
⑤ 검사소견 및 주요 치료 내용
⑥ 장해 내용 및 상태(치료종결 및 장해확정 여부에 대한 소견을 포함합니다)
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조의3제8항 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 위와 같이 장해상태를 진단합니다.
						년 월 일
의료기관 명칭				직 인			장해진단 의사 성명				(서명 또는 인)
의료기관 주소							의사 면허번호
							전문의 자격번호
							전문의 과목
첨부서류		1. 소견서(국가보훈부장관이 정하는 바에 따라 장해상태를 구체적으로 적은 것을 말합니다) 2. 「의료법 시행규칙」 제15조제1항에 따른 진료기록부 3. 그 밖에 방사선 사진 등 국가보훈 장해진단서에 기록된 장해상태를 확인할 수 있는 서류나 국가보훈부장관이 질병별로 정하여 고시하는 서류
유의사항 및 작성방법
1. 장해진단서는 장해진단 대상 분야 전문의가 작성하고 서명 또는 날인하며, 대상 분야가 2 이상인 경우 각 해당 분야에 대해서 작성합니다. 2. ①란에는 진단의사가 직접 진단 대상자와 대면하여 그 인적사항을 신분증(주민등록증, 기간 만료 전 여권, 운전면허증, 공무원증, 국립ㆍ공립대학 학생증, 군무원증, 건강보험증, 외국인등록증 등 국가공인 신분증을 말함)과 대조하여 진단 대상자가 본인임을 확인한 경우에만 확인란에 √나 ○표시를 합니다. 이 경우 장해진단 대상자는 진단의사에게 본인의 신분증을 보여줘야 합니다. 3. ②란에는 국가보훈부장관이 전상·공상 관련 상이처로 인정한 병명을 기재(장애진단 대상자가 소지한 공문 또는 전상ㆍ공상 인정상이처 확인증 등의 서류를 참조합니다)합니다. 다만, 공무원 재해보상만 신청하는 경우에는 작성하지 않아도 됩니다 4. ③란에는 장해의 원인이 되는 질병의 명칭(최종진단명)을 기재합니다. 5. ④란에는 요양 종료 또는 보존적 치료단계로 그 증상이 악화 또는 호전되지 않는 상태로 6개월이 경과되고, 그 증상이 자연적으로 최종상태에 이르게 된 날을 기재합니다. 6. ⑤란에는 치료 기간, 치료 경과, 수술명 및 수술일을 포함하여 기재합니다. 7. ⑥란에는 임상증상 등 장해상태를 적고, 필요한 경우에는 도표ㆍ그림으로 표시합니다. 다만, 상이(장해)등급은 적지 않습니다.
210mm×297mm[(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]