■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호의3서식] <개정 2025. 4. 18.>
소득ㆍ재산 신고서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표시를 하며, 색상이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않습니다.
성명1)
소득사항	보훈급여금 등 (간호ㆍ조정수당 제외)		담당 공무원 기재
	재산 소득	임대소득	원	원	원	원
		이자소득	자산 조회결과 적용
		연금소득	금융재산 조회결과 적용
	근로 소득	상시근로	원	원	원	원
		일용근로	원	원	원	원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )	원 ( )	원 ( )
		임업소득	원	원	원	원
		어업소득	원	원	원	원
		기타(자영업)	원	원	원	원
	기타 소득	사적이전소득 (무료임대)	원	원	원	원
		공적이전소득2)	자산 조회결과 적용
		기타 (지방자치단체지원금 등)	원	원	원	원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		자산 조회결과 적용		토지	자산 조회결과 적용
	선 박		자산 조회결과 적용		임목재산	자산 조회결과 적용
	항공기		자산 조회결과 적용		어업권	자산 조회결과 적용
	자동차		차량명( ), 용도 [ ] 생업용 [ ] 보철용 [ ] 자가용
	임차보증금		전ㆍ월세보증금( 백만원), 상가보증금( 백만원), 기타( 백만원)
	금융재산		금융재산 조회결과 적용
	동 산		소( 마리, 원),돼지( 마리, 원)		분양권	원
			기타가축( 마리, 원),종묘( 원)		조합원입주권	원
			기계ㆍ기구류( 원),기타( 원)		회원권	자산 조회결과 적용
부채	금융기관 대출금		금융재산 조회결과 적용		금융기관 외 기관 대출금	원
	임대보증금		원
	공증사채		판결문, 화해, 조정조서에 의한 사채( 원)
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제14조의3제1항ㆍ제22조제4항ㆍ제63조의2제2항ㆍ제68조제3항, 같은 법 시행령 제25조의2ㆍ제34조의2ㆍ제84조의3ㆍ제87조제2항 및 같은 법 시행규칙 제8조의7ㆍ제11조의2ㆍ제16조의2ㆍ제16조의3에 따라 신고서를 제출합니다.
년 월 일 신고인 (서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장 제주특별자치도지사			귀하
비고
1. 별지 제13호의2서식, 별지 제17호의2서식, 별지 제53호서식 또는 별지 제53호의2서식에 작성한 신청인 및 그 가구원 중 소득ㆍ재산이 있는 사람의 성명을 적되, 대상자가 4명을 넘는 경우에는 신고서를 추가로 작성합니다. 2. “공적이전소득”이란 법령 등에 따라 정기적으로 지급되는 각종 수당ㆍ연금ㆍ급여 및 그 밖의 금품을 말합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]