■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2023. 9. 5.>	정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
예금계좌 지정 등 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 하며, 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
신청인	대상구분		보훈번호
국가유공자와의 관계	성명		생년월일
주소	(전화번호: 휴대전화번호: )
지급받을 보훈급여금 등의 종류	[ ] 보훈급여금	[ ] 수업료 등 지원금 및 학습보조비
[ ] 직업재활훈련비ㆍ직업능력개발훈련비	[ ] 능력개발 지원비 및 장려금
[ ] 기타( )
지급구분	[ ] 계좌입금	금융기관명
[ ] 압류방지 전용계좌(호국보훈지킴이) 입금
신청인 명의의 계좌번호
[ ] 현금지급
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제17조의2, 같은 법 시행령 제32조의2 및 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장 제주특별자치도지사	귀하
담당 공무원 확인사항	입금계좌 확인정보(통장 사본)	수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
	신청서 작성	➜	접수	➜	지급
	신청인		관할 보훈(지)청 제주특별자치도		관할 보훈(지)청 제주특별자치도
확인
담당	주무	과장	(지)청장
210mm×297mm[(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]