■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제41호의2서식] <개정 2023. 6. 5.>

심리재활서비스 지원 신청서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간

즉시

신청인

대상구분

보훈번호

성명

국가유공자와의 관계

생년월일

전화번호

주소

(전자우편주소:                          )

심리 상태

[  ] 우울                [  ] 불안            [  ] 수면            [  ] 분노

[  ] 트라우마            [  ] 자살            [  ] 기타

신청 내용

[  ] 심리상담                       [  ] 심리검사

[  ] 정신건강증진 교육              [  ] 기타(                                 )

신청 사유

「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제44조의2, 같은 법 시행령 제67조의2 및 같은 법 시행규칙 제11조의4에 따라 위와 같이 심리재활서비스 지원을 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

국가보훈부장관

귀하

첨부서류

없음

수수료

없음

작성방법

1.‘심리 상태란’에는 현재 신청인의 심리 상태에 해당하는 사항을 선택합니다(중복으로 선택할 수 있습니다).

2.‘신청 내용란’에는 지원받기를 희망하는 심리재활서비스의 내용을 선택합니다(중복으로 선택할 수 있습니다).

3.‘신청 사유란’에는 신청 배경, 상담 의뢰 내용 등을 구체적으로 적습니다.

처리절차

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청서 작성	□	신청서 접수	□	지원 대상 확인	□	심리재활서비스 지원
신청인		국가보훈부		국가보훈부		국가보훈부

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]