■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제54호서식] <개정 2016. 6. 29.>

사실규명 관련 조사ㆍ확인서

확인 대상자

성명

소속

군번

계급(직급)

주민등록번호

-

주소

입대(임용)일

상이(사망)일

상이(사망)장소

사실규명

요구내용

조사 및

확인 결과

확인자 소속

직위

계급(직급)

성명

(서명 또는 인)

「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제74조의9 및 같은 법 시행규칙 제16조의4에 따라 위의 사실을 확인하여 통보합니다.

년        월        일

○ ○ 기관의 장	직인

보훈심사위원회 위원장

귀하

첨부서류

사실규명 조사ㆍ확인 자료

210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)