■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제54호의2서식] <개정 2023. 6. 16.>
이의 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호					접수일				처리기간		7일 (심사기간 제외)
처분을 받은 사람	성명				주민등록번호			-
	주소			(전화번호 : , 휴대폰 : )
처분내역	통보받은 날짜				통보받은 내용
이의신청 사유 및 내용	이의신청 사유			[ ]법령적용의 착오 [ ]중요한 증거자료 미검토 [ ]새로운 증거자료 발견
	구체적 내용
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제74조의18 및 같은 법 시행규칙 제16조의5에 따라 위와 같이 이의신청 합니다.
년 월 일
신청인									(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장				귀하
신청인 제출서류	주장하는 사실을 입증할 수 있는 서류											수수료 없 음
처리절차
신청서 접수		□	보훈심사			□	재결정		□		결과 통보
보훈(지)청			보훈심사위원회				보훈(지)청				보훈(지)청
확 인
담당			주무				과장			(지)청장
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)