■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제55호의7서식] <개정 2023. 6. 5.>

국가유공자(전공사상자) 확인서

발급번호

선순위자

대상구분

보훈번호

성명

주소

생년월일

국가유공자

(전공사상자)

성명

생년월일

전공사상일자

소속(신분)

계급

군번

전공사상 구분

전몰·순직

상이자(  급  호)

신청인

(병역의무자)

성명

주민등록번호

국가유공자와 관계

형·동생·아들

주소

용도

보충역 편입 (     )

현역병 복무기간 단축 (     )

위 국가유공자는 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제4조의 적용 대상자로서 「병역법」 제62조제1항제2호 및 같은 법 시행령 제130조제4항에 해당하는 전공사상자임을 확인합니다.

년     월     일

지방보훈청 보 훈 지 청	장 직인 장

확인

우

주소

전화번호

팩스번호

담당부서명

과장

주무

담당자

전자우편주소

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]