■ 장애인ㆍ노인ㆍ임산부 등의 편의증진 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호의3서식] <개정 2018. 2. 9.>

장애인전용주차구역 주차표지 발급(재발급) 신청서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

별도안내

장애인

(신청인)

성명

생년월일(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)

주소

전화번호

운전면허번호

장애유형 및 등급

보호자 등

(운전자)

성명

생년월일(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)

주소

전화번호

운전면허번호

장애인과의 관계

법인

ㆍ

단체

ㆍ

시설

법인ㆍ단체ㆍ시설명

사업자등록번호

소재지

(전화번호:                              )

종류

[ ]장애인복지법인ㆍ단체ㆍ시설   [ ]노인의료복지시설  [ ]기타

대표자 성명

생년월일(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)

자동차

소유자 성명

(장애인과의 관계 :                  )

생년월일(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)

(사업자등록번호)

자동차등록번호

차종/차명

배기량/인승/적재량

용도

신청 구분

[ ]신규   [ ]재발급

재발급

ㆍ 재발급 사유

[ ]기간만료    [ ]훼손    [ ]분실    [ ]기재사항 변경    [ ]기타

「장애인ㆍ노인ㆍ임산부 등의 편의증진 보장에 관한 법률 시행규칙」 제6조의2에 따라 위와 같이 장애인전용주차구역 주차표지 발급(재발급)을 신청합니다.

년        월        일

신청인                              (서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

첨부

서류

장애인전용주차구역 주차표지 발급 신청

1. 보행에 장애가 있음을 증명하는 의사의 진단서 1부(재외동포나 외국인인 경우에만 해당합니다)

2. 시설대여계약서 또는 임차계약서 사본 1부(자동차를 시설대여 받거나 임차한 경우에만 해당합니다)

3. 사업자신고 또는 사업자등록증(장애인복지시설 등의 경우에만 해당합니다)

수수료

없음

장애인전용주차구역 주차표지 재발급 신청

1. 장애인전용주차구역 주차표지(훼손되어 못 쓰게 된 경우 또는 기재사항을 변경하려는 경우에만 해당합니다)

2. 변경 사실을 증명할 수 있는 서류 1부(기재사항 변경의 경우에만 해당합니다)

담당공무원

확인사항

1. 국내거소신고 또는 외국인등록 사실증명(재외동포나 외국인인 경우에만 해당합니다)

2. 자동차등록증

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처 리 절 차

신청서 작성	□	접 수	□	확 인	□	주차표지 발급 통보
신청인		처 리 기 관 (읍ㆍ면ㆍ동)		처 리 기 관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]