■ 교육공무원 징계령 [별지 제1호서식] <개정 2019. 2. 26.>
교육공무원 징계 의결 또는 징계부가금 부과 의결 요구(신청)서
1. 인적 사항	성명(한글) (한자)					생년월일
	소속		직위(직급)			재직기간
	주소
2. 징계 사유
3. 징계 의결 또는 징계부가금 부과 의결 요구(신청)권자의 의견	징계 의결 또는 징계부가금 부과 의결 요구(신청)의견
	징계부가금 부과 대상 여부 [ ] 해당됨(대상금액: 원/ 배) [ ] 해당 없음
「교육공무원 징계령」 제6조에 따라 위와 같이 징계 의결 또는 징계부가금 부과 의결을 요구(신청)합니다.
년 월 일
징계 의결 또는 징계부가금 부과 의결 요구(신청)권자				직인
징계위원회		귀중
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]