■ 교육공무원 징계령 [별지 제3호의3서식] <개정 2019. 8. 6.>
우선심사 신청서
인적 사항	성명			생년월일
	소속		직위(직급)
	주소
우선심사 청구 사유
[ ] 징계등 혐의자: 본인은 교육공무원 징계의결 또는 징계부가금 부과 의결 요구서의 모든 징계 사유를 인정하므로, 귀 징계위원회에서 출석하여 진술하는 대신 서면진술로 갈음하려고 하며,「교육공무원 징계령」 제9조의3에 따라 위와 같이 우선심사를 신청합니다. [ ] 징계등 의결 요구권자:「교육공무원 징계령」 제9조의3에 따라 위와 같이 우선심사를 신청합니다. 위 [ ] 란에는 √표시를 하십시오.
년 월 일
(징계등 혐의자) 또는 (징계등 의결 요구권자) 성명 (서명 또는 인)
징계위원회		귀중
210mm×297mm[백상지 (80g/㎡)]