■ 장애아동 복지지원법 시행규칙 [별지 제1호서식]

유효기간	년 월 일 ～ 년 월 일
작성일	년 월 일
담당자

(      )년도 개인별지원계획

1. 아동 인적 사항

성명

생년월일

년      월      일

성별

(남, 여)

장애유형 및

장애정도

소속

학교 형태

[ ]특수학교

[ ]일반학교 특수학급

[ ]일반학교 일반학급

[ ]유치원

[ ]어린이집

[ ]기타(       )

보호자 성명

학생과의 관계

연락처

(보호자)

주소

2. 현재 발달 및 수행 수준

영역

강점

약점

특이사항

3. 복지지원 목표

장기목표

(연간)

단기목표-1

(월간)

단기목표-2

210㎜ × 297㎜[백상지80g/㎡]

4. 복지지원 내용
복지지원		복지지원 내용
유형	하위 유형	이용시간 (매주 __요일 시 ~ 시, 시간)		월간 이용시간 (주당 이용시간)		월간 이용권 금액	제공기관명 (담당자)	복지지원 장소	제공기간 (시작일~종료일)
의료비 지원
보조기구 지원
발달재활서비스	언어재활서비스
	미술재활서비스
	음악재활서비스
	놀이재활서비스
	행동재활서비스
	심리ㆍ운동재활서비스
	기타( )
보육지원
가족지원	가족상담
	가족교육
돌봄 및 일시적 휴식지원	돌봄지원
	휴식지원
지역사회 전환 서비스 지원
문화, 예술, 스포츠, 교육, 주거 지원
기타
5. 평가
6. 개인별지원계획 수립 참여자 확인
직위 및 자격		성명	서명		의견