■ 장애아동 복지지원법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2021. 9. 7.>
발달재활서비스 제공기관 지정신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. ※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리 기간	30일
① 서비스 종류	[ ] 언어재활 [ ] 미술재활 [ ] 음악재활 [ ] 놀이재활 [ ] 행동재활 [ ]심리ㆍ운동재활 [ ] 기타( )	[ ] 기관방문형 [ ] 재가방문형
② 발달재활 서비스 제공기관	기관명 *컨소시엄의 경우 주관기관명을 적습니다.	사업자등록번호
주소
전화번호	팩스번호	전자우편주소
③ 신청기관 대표 (신청인)	성명	생년월일
주소	전화번호
④ 법인	법인명	법인등록번호	등록일
⑤ 지급계좌	예금주	은행명	계좌번호
⑥ 시설기준	시설면적 m2	통신설비	그 밖의 설비ㆍ비품
⑦ 자격기준	대표자 (제공기관의 장)	성명	자격	경력
관리책임자	성명	자격	경력
⑧ 인력기준	제공 인력 명
「장애아동 복지지원법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제8조제2항에 따라 위와 같이 발달재활서비스 제공기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인：	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신청인 제출서류	1. 사업계획서 1부 2. 별지 제3호서식의 발달재활서비스 내용 요약서 1부 3. 「장애인복지법」 제59조제2항 및 같은 법 시행규칙 제43조제5항에 따른 장애인복지시설 신고증 사본(「장애인복지법」 제58조제1항에 따른 장애인복지시설의 경우에만 제출합니다) 4. 발달재활서비스 제공기관의 평면도(시설의 층별ㆍ구조별 면적을 표시해야 합니다)와 설비구조 내역서 및 소방시설 등을 확인할 수 있는 도면 5. 발달재활서비스 제공기관의 장과 발달재활서비스 제공 인력의 자격을 증명하는 서류	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인의 경우만 해당합니다) 2. 사업자등록증
210㎜ × 297㎜[백상지80g/㎡]

(뒤쪽)

행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)

작성방법

① 발달재활서비스 제공기관에서 제공하려는 서비스의 종류에 모두 "√" 표시를 하며, 중복으로 표시할 수 있습니다.

② 발달재활서비스 제공기관의 기관명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편주소를 적습니다.

③ 대표자(신청인)의 성명, 생년월일, 주소 및 전화번호를 적습니다.

④ 법인인 경우에만 법인 등기사항증명서에 따른 법인명, 법인등록번호 및 등록일을 적습니다.

⑤ 대표자 명의(법인인 경우 법인 명의)의 계좌번호를 적습니다.

⑥ 시설의 전용면적(제곱미터), 통신설비, 그 밖의 설비ㆍ비품의 구비 여부를 적습니다.

⑦ 대표자(발달재활서비스 제공기관의 장) 및 관리책임자의 성명, 자격 및 경력을 적습니다.

⑧ 발달재활서비스 제공 인력의 자격기준을 충족하는 제공 인력의 인원을 적습니다.

처리절차

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청인

처리기관

특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구

신청서 작성

▶

접 수

▼

지정기준 적합 여부 심사

(서면 또는 현장조사)

▼

지정기관 확정

▼

지정서 수령

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지정서 발급