[별지 제4호서식] <개정 2017. 7. 26.>

시설ㆍ물자 등 사용통지서

사용 제    호

소유자

성명

생년월일

주소

전화번호

사용 명세

시설ㆍ물자명

수량

소재지

사용일

반환(예정일)

반환장소

「수상에서의 수색ㆍ구조 등에 관한 법률」 제29조제1항 및 같은 법 시행규칙 제10조제2항 본문에 따라 위와 같이 시설ㆍ물자 등을 사용하기로 결정하였으니 협조해 주시기 바랍니다.

년          월          일

해양경찰청장/지방해양경찰청장/해양경찰서장 소방청장/소방본부장/소방서장	직인

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)