■ 수상에서의 수색·구조 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2025. 1. 3.>
보상금(치료) 신청서
(앞쪽)
접수번호			접수일	처리일		처리기간 60일
신청인		성명			생년월일
		전화번호			구호종사자와의 관계
		주소
구호종사자 (수난구호 참여자 또는 해양재난구조대원 포함)		성명			생년월일
		수난구호 등 업무 내용			직업
		주소
부상(사망) 명세		발생일시			발생장소
		사고요지
		부상정도
치료를 받으려는 의료시설		(보상기준에 해당하지 아니하는 신체상의 부상을 입은 경우에 치료를 위한 기재란입니다.)
위 사고와 관련하여 다른 법령에 따라 이미 지급받은 금액		지급 받은 날			지급자
		내용(적용된 다른 법령)
		금액
「수상에서의 수색ㆍ구조 등에 관한 법률」 제29조제3항(제30조제7항 및 「해양재난구조대의 설치 및 운영에 관한 법률」 제17조제4항에서 준용하는 경우를 포함합니다), 같은 법 시행령 제30조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 보상금(치료)을 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
수난구호기관의 장 확인					해양경찰서장 (인) 또는 소방서장 (인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치도지사 귀하
첨부서류		1. 사망진단서 및 유족(사실상의 혼인관계에 있는 사람을 포함합니다)임을 증명하는 서류(사망의 경우만 해당합니다) 2. 병원진료확인서(부상 또는 질병의 경우만 해당합니다) 3. 장애판정서(장애의 경우만 해당합니다)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

처리절차

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인								처리기관
	신청서 작성									▶	접수 (해양경찰서⋅소방서)
								▼
											확 인 (해양경찰서⋅소방서)
													▼
	신 청					◀					발 급 (해양경찰서⋅소방서)
									▶		접 수 (시 ⋅ 도)

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]