■ 수상에서의 수색ㆍ구조 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2017. 7. 26.>

수난구호비용 청구서

접수번호

접수일

처리일

처리기간   30일

청구인

성명

생년월일

주소

전화번호

종사업무

구호 명세

유형

내용

동원장비

사용시설 등

기타

구호비용

금액

산출근거

* 필요시 첨부 서류로 제출합니다.

「수상에서의 수색ㆍ구조 등에 관한 법률」 제39조제1항 및 같은 법 시행규칙 제19조에 따라 위와 같이 수난구호비용을 청구합니다.

년       월       일

청구인

(서명 또는 인)

수난구호기관의 장 확인

해양경찰서장 (인)

또는 소방서장 (인)

특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

첨부서류

1. 물건, 시설, 장비 등의 경우 권리자임을 증명하는 서류

2. 수난구호비용의 산출근거

처리절차

청구서 작성	□	접 수	□	결재	□	발급	□	신청	□	접수

청구인             해양경찰서           해양경찰서          해양경찰서             청구인           특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구

소방서               소방서               소방서

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]