[별지 서식]
열람신청서
※ 접수일과 접수번호는 신청인이 적지 않습니다.
※ 접수일							※ 접수번호
신청인		이름 (법인 등의 경우 그 명칭 및 대표자 성명)					주민등록(여권ㆍ 외국인등록)번호
							사업자(법인ㆍ 단체)등록번호
		주소 (소재지)					전화번호 (팩스번호)
							전자우편주소
공개형태				□열람ㆍ시청 □사본ㆍ출력물 □전자파일 □기타( )
수령방법				□직접방문 □우편 □팩스 □전자우편 □기타( )
「전자정부법」 제43조제1항 및 같은 법 시행령 제50조제1항에 따라 위와 같이 행정정보 공동이용 내역(기간: 20 . . . ～ 20 . . .)의 열람을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (접수기관의 장) 귀하
접수증 (접수번호: )
신청인 이름
접수자	부서				성명	(서명 또는 인)		연락처
귀하의 신청서는 위와 같이 접수되었습니다. 년 월 일 (접수기관)
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))