■ 동학농민혁명 참여자 등의 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제3호서식] <개정 2015.12.31.>

동학농민혁명참여자 및 유족 결정서

접수번호

신청인

성명

생년월일

주소

참여자

성명

출생연월일

사망연월일

본적

유족

성명

(한자)

생년월일

참여자와의 관계

등록기준지

주소

결정 주문

결정 이유

년       월       일

동학농민혁명참여자명예회복심의위원회위원장	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]