■ 동학농민혁명 참여자 등의 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제4호서식] <개정 2015.12.30.>

동학농민혁명참여자의 유족등록통지서

등록번호

신청인

성명(한자)

생년월일

주소

참여자와의 관계

전화번호

참여자

성명(한자)

출생연월일

성별

[  ] 남

사망연월일

[  ] 여

본적

주소

동학농민혁명

참여상황

참여날짜

당시 연령

당시 직업

참여지역

참여자의 신상변동

(사망ㆍ부상ㆍ처형ㆍ행방불명 등)

참여내용

유족

성명

(한자)

생년월일

참여자와의 관계

본적

주소

위와 같이 「동학농민혁명 참여자 등의 명예회복에 관한 특별법」 제5조 및 같은 법 시행령 제9조제2항에 따라 동학농민혁명참여자의 유족으로 등록되었음을 통지합니다.

년      월      일

동학농민혁명참여자명예회복심의위원회위원장	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]