[별지 제3호서식] <개정 2014.11.21.>
서식지외보전기관지정신청서
접수번호		접수일	발급ㆍ열람일시		처리기간	30일
신청인	기관명
성 명(대표자)	생년월일
소재지	전화번호
해양생물 내역	명칭	보통명	학 명
용도 및 목적
「해양생태계의 보전 및 관리에 관한 법률」 제17조제1항 및 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라 서식지외보전기관의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신 청 인	(서명 또는 인)
해양수산부장관 (시ㆍ도지사) 귀하
첨부서류	1. 시설현황내역서 1부 가. 해양생물 사육ㆍ증식시설의 배치ㆍ구조 및 면적현황 나. 온도ㆍ습도 조절시설, 관리시설, 자료보관시설 및 부대시설 등의 현황 2. 운영현황내역서 1부 가. 보유인력 및 조직체계 나. 해양생물의 사육ㆍ관리 및 증식현황 3. 해양생물보전계획서 1부 가. 보전대상 해양생물의 명세 나. 보호ㆍ관리를 위한 세부작업지침 다. 보호ㆍ관리계획 4. 시설 및 운영에 관한 개선계획서(개선의 필요성이 있다고 인정되는 경우로 한정합니다) 1부	수수료 없음
작성방법
1. 소재지란에는 서식지외보전기관의 보전시설이 있는 곳을 기재합니다. 2. 용도 및 목적란에는 해양생물을 서식지외보전기관에서 보전하는 용도 및 목적을 간략하게 요약하여 기재합니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	현지확인 (필요시)	□	결 재	□	지정서 발급
신청인		처 리 기 관 (해양수산부, 또는 시ㆍ도)		처 리 기 관 (해양수산부, 또는 시ㆍ도)		처 리 기 관 (해양수산부, 또는 시ㆍ도)		처 리 기 관 (해양수산부, 또는 시ㆍ도)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)