[별지 제4호서식] <개정 2014.11.21.>

제      호

서식지외보전기관지정서

기관명

성 명(대표자)

생년월일

소재지

전화번호

보전대상 해양생물 내역

명    칭

보통명

학  명

기  타

용   도

[ ] 증식용

[ ] 의학용

[ ] 학술용

[ ] 기  타

유효기간

지정조건

「해양생태계의 보전 및 관리에 관한 법률」 제17조제1항 및 같은 법 시행규칙 제12조제2항에 따라 위 기관을 해양생물의 서식지외보전기관으로 지정합니다.

년           월          일

해양수산부장관 (시ㆍ도지사)	직인

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)