[별지 제11호서식] <개정 2019. 6. 27.>

제      호

인공 증식한 해양보호생물

[ ]수출   [ ]반출

[ ]수입   [ ]반입

허가증

성 명(대표자)

생년월일

상 호(명칭)

전화번호

주 소(사업장 소재지)

당해해양생물내역

보통명

학명

원산지(표본)

생산지(제품)

용도

선적항

도착항

송장(일자ㆍ번호)

품목번호(HS)

품명(규격)

수량(단위)

허가조건

「해양생태계의 보전 및 관리에 관한 법률」 제20조제1항 각 호 외의 부분 단서, 같은 항 제5호, 같은 법 시행령 제10조제1항 및 같은 법 시행규칙 제17조제2항에 따라 인공 증식한 해양보호생물의 [ ]수출 [ ]반출 [ ]수입 [ ]반입을 허가합니다.

년           월          일

광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사	직인

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)