[별지 제12호서식] <개정 2019. 6. 27.>
해양보호생물인공증식증명서발급신청서
접수번호		접수일	발급ㆍ열람일시		처리기간	7일
신청인	성 명(대표자)	생년월일
상 호(명칭)	전화번호
주 소(사업장 소재지)
신청내역	보통명	학명
수량
지역 도(시) 군(구ㆍ시) 면(읍ㆍ동) 리 번지
목적 및 용도
「해양생태계의 보전 및 관리에 관한 법률 시행령」 제10조제1항 및 같은 법 시행규칙 제18조제1항에 따라 인공증식증명서 발급을 신청합니다.
년 월 일
신 청 인	(서명 또는 인)
광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 귀하
첨부서류	1. 인공 증식된 해양보호생물의 부모개체의 입수경위서 2. 보호시설 내역서(보호시설이 필요한 해양생물의 경우로 한정합니다) 3. 인공 증식의 방법 및 증식시설의 내역서	수수료 없음
작성방법
1. 신청인이 개인인 경우 상호란은 기재하지 아니합니다. 2. 주소란에는 개인인 경우 거주지 주소를, 기관인 경우 사업장 소재지를 각각 기재합니다. 3. 지역란에는 증식ㆍ재배장소를 기재합니다
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	현지확인 (필요시)	□	결 재	□	통 보
신청인		처 리 기 관 (광역시ㆍ도ㆍ 특별자치도)		처 리 기 관 (광역시ㆍ도ㆍ 특별자치도)		처 리 기 관 (광역시ㆍ도ㆍ 특별자치도)		처 리 기 관 (광역시ㆍ도ㆍ 특별자치도)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)