[별지 제13호서식] <개정 2019. 6. 27.>

(앞 쪽)

제      호

해양보호생물 인공증식증명서

성 명(대표자)

생년월일

상 호(명칭)

전화번호

주 소(사업장 소재지)

해양생물내역

보통명

학명

수량(단위)

지역      도(시)       군(구ㆍ시)       면(읍ㆍ동)       리      번지

입수경위(부모개체포함)

목적 및 용도

보관시설 내역

「해양생태계의 보전 및 관리에 관한 법률 시행령」 제10조제1항 및 같은 법 시행규칙 제18조제2항에 따라 인공 증식한 해양보호생물임을 증명합니다.

년           월          일

광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사	직인

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)

(뒤 쪽)
인공 증식한 해양보호생물 인수ㆍ인계 내역
일 자	수 량	인 수 자			인 계 자			인계자 확 인
		상호	성명	주소 (전화번호)	상호	성명	주소 (전화번호)
								(인)
								(인)
								(인)
								(인)
								(인)
								(인)