[별지 제17호서식] <개정 2015.1.8.>

제      호

유효기간: 발급일로부터 180일

해양생태계교란생물

[ ] 수출

[ ] 반입

허가서

성 명(대표자)

생년월일

상 호(명  칭)

전화번호

주 소(사업장 소재지)

승인내용

보통명

학  명

용  도

지정구역

수입국

원산지

상  세

품목번호(HS)

허가조건

「해양생태계의 보전 및 관리에 관한 법률」 제23조제2항 본문 및 같은 법 시행규칙 제22조제2항에 따라 해양생태계교란생물의 수입 또는 반입을 허가합니다.

년           월          일

지방해양수산청장	직인

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)