[별지 제26호서식] <개정 2023. 4. 19.>
해양생태계보전부담금 환급 신청서
접수번호		접수일	발급ㆍ열람일시		처리기간	30일
사 업 명
위 치
면 적
사업자	사업자명	생년월일
소 재 지 (전화번호 )
사업자등록번호	법인등록번호
훼손면적	용도지역	조정내역	산정근거
당초면적(㎡)	변경된 면적(㎡)
계
주거ㆍ상업ㆍ공업ㆍ준도시
녹지ㆍ준농림
농림
자연환경보전
환급청구금액		환급은행 및 계좌번호
「해양생태계의 보전 및 관리에 관한 법률 시행령」 제28조제2항 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 해양생태계보전부담금의 환급을 신청합니다.
년 월 일
신 청 인	(서명 또는 인)
지방해양수산청장ㆍ특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 귀하
첨부서류	1. 토지의 용도별 훼손면적의 산정에 필요한 증빙서류 1부 2. 해당 구역 및 단지의 훼손면적이 변경되었음을 확인할 수 있는 서류 1부	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	현지확인 (필요시)	□	결 재	□	통 보
신청인		처 리 기 관 (지방해양수산청ㆍ특별시ㆍ광역시ㆍ특별자치시ㆍ도ㆍ 특별자치도)		처 리 기 관 (지방해양수산청ㆍ특별시ㆍ광역시ㆍ특별자치시ㆍ도ㆍ 특별자치도)		처 리 기 관 (지방해양수산청ㆍ특별시ㆍ광역시ㆍ특별자치시ㆍ도ㆍ 특별자치도)		처 리 기 관 (지방해양수산청ㆍ특별시ㆍ광역시ㆍ특별자치시ㆍ도ㆍ 특별자치도)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)