[별지 제31호서식] <개정 2013.3.24>
손실보상청구서
접수번호		접수일	발급ㆍ열람일시		처리기간	10일
청구인	성 명(대표자)	생년월일
상 호(명 칭)	전화번호
주 소(사업장 소재지)
청구내용	손실발생 연원일
손실발생 장소
손실의 내용
보상 요구액
「해양생태계의 보전 및 관리에 관한 법률 시행령」 제32조제1항 및 같은 법 시행규칙 제43조에 따라 위 손실보상을 청구합니다.
년 월 일
신 청 인	(서명 또는 인)
해양수산부장관(시ㆍ도지사) 귀하
첨부서류	손실에 관한 증빙서류 1부	수수료 없음
처리절차
청약서 작성	□	접 수	□	검 토	□	서류심사	□	결 재	□	통 지
신청인		처 리 기 관 (해양수산부, 광역시ㆍ도 또는 특별자치도)		처 리 기 관 (해양수산부, 광역시ㆍ도 또는 특별자치도)		처 리 기 관 (해양수산부, 광역시ㆍ도 또는 특별자치도)		처 리 기 관 (해양수산부, 광역시ㆍ도 또는 특별자치도)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)