■ 예비군법 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2016. 11. 30.>
손 실 증 명 서
피해자	성명(한글)		성명(한자)
	생년월일
	주소
피해사항	손실물	손실금액		손실 연월일 . . .
	손실 장소 및 내역		등급 및 크기
그 밖의 참고사항
위의 사람이 「예비군법」 제8조제1항에 따른 조치로 재산상의 손해를 입은 사람임을 증명함.
년 월 일
수임군부대장 경찰서장 (서명 또는 인)
※ 등급 및 크기는 손실물에 대한 평가기준과 그 밖의 사항을 기재한다.
210mm×297mm[백상지(120g/㎡)]