■ 예비군법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2016. 11. 30.>

부상자 치료비 지급청구서

문서번호															접수일																						처리기간												5일
치료 받은 예비군 대원				성명(한글)																						성명(한자)
				생년월일																						연락처
				주소
소속
계급																						직책
부상일시 . . . :																						치료기간( 일간) . . . ∼ . . .
청구금액 원
위 예비군대원에 대한 치료비를 「예비군법 시행령」 제25조에 따라 청구합니다.
년 월 일
청구인(민간의료시설의 장)																								(서명 또는 인)
군부대장 · 경찰서장 귀하
첨부서류						치료비용 명세서 1통																																												수 수 료 없 음
처 리 절 차
청구인											경유기관													처리기관
											군부대의 장 또는 경찰서장													수임군부대장													관할 경찰서장
																																	치료비 지급 요청
		청구서 작성											접수
																									접수																	접수
													확인
																																										결재
		청 구 인
									치료비 지급 통지																접수
																																		치료비 지급 명령
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]