■ 대기관리권역의 대기환경개선에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제8호서식]
[ ] 배출가스저감장치 부착 [ ] 저공해엔진 [ ]개조 [ ]교체							증명서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
차량 소유자	성 명					생년월일
	차량명					연식
	주 소					전화번호
배출가스 검사결과
검사일		검사기관명			검사결과
배출가스저감장치 부착 또는 저공해엔진 개조·교체 실적
부착 또는 개조·교체 일자		금액(만원)			저감장치 또는 저공해엔진의 종류
부착 또는 개조·교체 업체명		업체 소재지(전화번호)
위 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일
「대기관리권역의 대기환경개선에 관한 특별법」 제26조제3항 및 같은 법 시행규칙 제27조제3항에 따라 배출가스저감장치 부착증명서 또는 저공해엔진 개조·교체증명서를 제출합니다.
년 월 일
제출인			(서명 또는 인)
특별시장·광역시장·특별자치시장·도지사· 특별자치도지사 또는 시장·군수				귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]