■ 대기관리권역의 대기환경개선에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제9호서식]

성능확인검사 결과표

제       호

자동차

등록번호

차대번호

최초등록일

연식

차종(장치인증번호)

자동차

소유자

성명

생년월일

전화번호

주소

확인 사항

확인일자(연월일)

확인자 성명

확인결과

주행온도분포

(℃,  %)

종합판정

구 분

구조변경 시

확인검사 시

매연(%)

출력/회전수

(ps/rpm)

「대기관리권역의 대기환경개선에 관한 특별법」 제26조제4항 및 같은 법 시행규칙 제28조제3항에 따른 성능확인검사를 시행하였음을 확인합니다.

년      월      일

한국교통안전공단 (검사기관장)	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]