■ 대기관리권역의 대기환경개선에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제10호서식]
가정용 보일러 인증신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	30일
신청인	상호	사업자등록번호
대표자 성명	생년월일
주소	본사 (전화: , 팩스: )
제조공장ㆍ사업장 (전화: , 팩스: )
신청내용	인증 종류	[ ] 1종 [ ] 2종
사용 연료	기체연료( [ ] 액화천연가스 [ ] 액화석유가스 ) 액체연료( [ ] 등유 )
상표명(모델명)	연간 생산량(판매 예정량)
「대기관리권역의 대기환경개선에 관한 특별법」제35조제1항 및 같은 법 시행규칙 제32조제1항에 따라 위와 같이 가정용 보일러의 인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국환경산업기술원장	귀하
첨부서류	1. 가정용 보일러의 구조ㆍ성능ㆍ내구성 등에 관한 설명서 2. 가정용 보일러의 배출가스 및 열효율에 관한 시험성적서 3. 가정용 보일러의 판매 및 사후관리체계에 관한 설명서 4. 제품보증에 관한 서류	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인										처리기관
										인증수탁기관 (한국환경산업기술원 인증 담당 부서)
				신청서 작성									▶	접수
														▼
														검토
														▼
														현장검증(필요시)
														▼
				인증서 발급		◀								심의 (인증 여부 결정)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]