■ 대기관리권역의 대기환경개선에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제11호서식]
가정용 보일러 변경인증신청서
(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	30일
인증번호	제 호
신청인	상호	사업자등록번호
대표자 성명	생년월일
주소	본사 (전화: , 팩스: )
제조공장ㆍ사업장 (전화: , 팩스: )
변경사항
항목
변경 전
변경 후
변경사유
「대기관리권역의 대기환경개선에 관한 특별법」제35조제1항 및 같은 법 시행규칙 제32조제2항에 따라 위와 같이 가정용 보일러의 변경인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국환경산업기술원장	귀하
※ 작성할 내용이 많은 경우에는 세부 내용을 붙임으로 첨부할 수 있습니다.
첨부서류	1. 배출가스 및 열효율에 영향을 줄 수 있는 구조ㆍ부품 등에 대하여 변경하려는 경우: 변경하려는 인증내용에 관한 설명서(배출가스 및 열효율 변화에 대한 검토 결과를 포함합니다) 2. 상호, 대표자, 주소를 변경하려는 경우: 변경내용을 증명할 수 있는 관련 서류	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인										처리기관
										인증수탁기관 (한국환경산업기술원 인증 담당 부서)
				신청서 작성									▶	접수
														▼
														검토
														▼
														현장검증(필요시)
														▼
				인증서 발급		◀								심의 (인증 여부 결정)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]