■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2018. 1. 17.>

기  관  명

수신자

(경유)

제 목  오염부하량 할당 및 배출량 지정 명세서

「물환경보전법」 제4조의5제1항 및 제2항에 따라 [ ] 오염부하량 할당, [ ] 배출량 지정 내용을 통보합니다.

오염부하량 할당 및 배출량 지정 내용

사업장명

시설명

할당된 오염부하량 및 지정된

배출량 이행시기

년    월    일부터

최종방류구

분류기호 및 위치

오염부하량 할당량

배출량 지정량

(㎏/일)

(L/일)

최종방류구

분류기호 및 위치

오염부하량 할당량

배출량 지정량

(㎏/일)

(L/일)

최종방류구

분류기호 및 위치

오염부하량 할당량

배출량 지정량

(㎏/일)

(L/일)

끝.

발신명의	직인

기안자(직위/직급) 서명   /  검토자(직위/직급) 서명  /  결재자(직위/직급) 서명

협조자(직위/직급) 서명

시행  처리과 - 일련번호 (시행일자)        접수  처리과명 - 일련번호 (접수일자)

우        주소                                                 /홈페이지 주소

전화(   )              전송(     )             /전자우편주소    /공개구분

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]