■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2018. 1. 17.>

오염총량초과과징금 조정신청서

※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일시

처리기간 10일

신청인

상호(사업장 명칭)

성명(대표자)

사업장 소재지

(전화번호:                        )

당초

부과명세

납부통지서 수령일

납부통지서 코드번호

부과일시

부과금액

납부기한

환급금수령

계좌번호

조정

신청사유

「물환경보전법 시행령」 제12조제1항에 따라 오염총량초과과징금의 조정을 신청합니다.

년     월     일

신청인                          (서명 또는 인)

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수

유역(지방)환경청장

귀하

첨부서류

「물환경보전법 시행령」 제13조제1항 각 호의 어느 하나에 해당함을 증명하는 서류 1부

수수료 없음

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
※ 이 서류는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				특별시, 광역시, 특별자치시, 특별자치도, 시ㆍ군, 유역(지방)환경청,
	신청서 작성				▶	접 수
	▲						(민원실)
						▼
						검 토
						▼
						사실 조사 (필요시)
						▼
						결 재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]