■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 1. 17.>
통행증발급신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.							(앞쪽)
접수번호				접수일시		처리기간 15일
신청인	성 명
	주 소
소유자	성 명
	주 소
자동차	종류(명칭)
	등록번호
	용 도
차의 운행	통행기간
	대상도로
「물환경보전법 시행규칙」 제27조제4항에 따라 통행증 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류		없음					수수료 없음
유의사항
1. 자동차를 사용하는 사람이 법인일 경우는 대표자의 성명ㆍ주소를 적으십시오. 2. 통행기간이 끝났을 때에는 통행증을 반납하여야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
※ 이 서류는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)					협의기관 (관계 부서)
	신청서					▶	접 수
							▼
							검토ㆍ확인				▶	협 의
							▼
	통행증 발급	◀					결 재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]