■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제23호의2서식] <개정 2018. 1. 17.>
측정기기 개선사유서
※ 아래 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호				접수일시
사업자		사업장명
		대표자
		주 소 (전화번호: )
사업장 소재지		(전화번호: )
발생시간		시작 시간: 20 년 월 일 시 분 종료 시간: 20 년 월 일 시 분
조치기간		완료(예정)시간: 20 년 월 일 시 분
세부내역
조치내역		조치기간	시작: 20 년 월 일 시 분 종료: 20 년 월 일 시 분
		내역
사유내용		측정기			전송장비	시설	기타
접수/반송		접수/반송 [ ] 접수 [ ] 반송
		사유(확인 내역)
		확인자 서명
「물환경보전법 시행령」 제40조제1항 단서에 따라 개선사유서를 제출합니다. 년 월 일 제출자 (서명 또는 인) 한국환경공단 이사장 귀하
첨부서류	별표 14의2에 따른 경미한 개선사유를 증명할 수 있는 서류 1부								수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]