■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제27호서식] <개정 2018. 1. 17.>
배출부과금 조정신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.								(앞쪽)
접수번호				접수일시			처리기간 10일
신청인			사업장 명
			대표자
			사업장 소재지 (전화번호: )
당초 부과명세			납부통지서 수령일			납부통지서 코드번호
			부과일시			부과금액
			납부기한
환급금수령 계좌번호
조정 신청사유
「물환경보전법 시행령」 제55조제1항 및 같은 법 시행규칙 제58조제3항에 따라 배출부과금의 조정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	「물환경보전법 시행령」 제54조제1항 각 호의 어느 하나에 해당함을 증명하는 서류 1부								수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
※ 이 서류는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구(환경 관련 부서)
	신청서 작성				▶	접 수
	▲						(민원실)
						▼
						검 토
						▼
						사실 조사
							(필요시)
						▼
						결 재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]